一. 心血管疾病合并糖尿病防控形势复杂、严峻
目前，我国心血管疾病合并糖尿病流行现状严峻，不同心血管疾病合并糖尿病的患者比例均大于50%。不仅如此，糖尿病还显著增加高血压、冠心病、心衰患者的心血管事件风险，糖尿病合并高血压加剧心肌损害的发生发展；冠心病合并糖尿病患者更多呈现冠脉弥漫性病变；心衰合并糖尿病患者，心脏负荷加重，能量代谢受损，会诱发心肌损伤。
二、SGLT-2抑制剂开创心血管疾病合并糖尿病的管理新策略
既往降糖药物研究显示，传统降糖药物未能改善糖尿病患者的心血管结局，即使强化降糖，心血管结局也不尽理想。为改善这一状况，SGLT-2i应时而生，开启心血管全病程管理“心”策略。
与传统口服降糖药相比，SGLT-2i有明确心血管获益
诸多研究显示，SGLT-2i降糖疗效好，具有明确的心血管获益以及肾脏获益，且安全性良好，兼顾多重危险因素管理。
中国2型糖尿病防治指南(2017版)推荐，SGLT-2i配合二甲双胍进行二联治疗。
SGLT-2抑制剂类药物降低糖化血红蛋白（HbA1c）0.5%-1.0%，单独服用不增加低血糖风险，可降低体重、降低收缩压、降低甘油三酯、升高高密度脂蛋白胆固醇。
SGLT-2抑制剂可作为二甲双胍治疗不佳的2型糖尿病患者二联治疗药物。
SGLT-2抑制剂临床合理应用中国专家建议指出，SGLT-2抑制剂类药物降糖疗效确切，无低血糖风险，减轻体重，降低血压，可能有心血管及糖尿病肾病保护作用，满足了当前糖尿病治疗中部分未被满足的要求。
三、SGLT-2抑制剂最新研究进展不断引领指南变迁
SGLT-2i创新了排糖机制，可实现快速安全降糖。选择性地抑制肾脏近曲小管葡萄糖的重吸收；通过排除糖尿，使血糖下降，可直接缓解葡萄糖毒性；不依赖于胰岛素，对难治性2型糖尿病患者也有疗效。除此之外，达格列净也给患者带来了心血管获益。
一项随机、双盲研究，纳入HbA1c 7.0-10.5%初始治疗的中国二型糖尿病患者，评估达格列净单药治疗的疗效。结果显示，使用达格列净治疗1周，显著降低空腹血糖接近1.5 mmol/l。
另有研究显示，达格列净能够实现渗透性利尿，减少体液容积，降低心脏前后负荷。
DECLARE-TIMI 58研究是一项多中心随机双盲、安慰剂对照、III期心血管结局研究。纳入17160例2型糖尿病患者，在标准治疗基础上每天加用达格列净10 mg或安慰剂，随访4.5年。主要终点是心血管死亡，心梗或缺血性卒中的复合终点；以及心血管死亡或心衰住院的复合终点。次要终点是肾脏复合终点及全因死亡。
结果显示，达格列净首要终点取得优效效果，实现心血管死亡或心衰住院风险降低17%，MACE风险呈下降趋势。同时实现肾脏硬终点事件风险降低47%，心肾复合硬终点事件风险降低24%。
此外，达格列净显著降低心梗人群MACE风险16%，降低再梗风险22%。
DECLARE研究亚组分析比较了达格列净在慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）人群或非HFrEF人群中相对于安慰剂的心血管安全性。主要终点为心血管死亡和心衰住院组成的复合终点。结果显示，达格列净显著降低所有人群心衰再入院风险，对射血分数降低的心衰人群，达格列净显著降低心血管死亡风险。
心血管死亡与心衰住院风险
DECLARE研究五年随访力证达格列净总体安全性良好，不增加低血糖、截肢和骨折风险。
一项真实世界研究显示，与传统降糖药相比，达格列净显著降低心衰住院，主要心血管不良事件和全因死亡风险。
另外一项大规模多中心回顾性研究显示，在2型糖尿病合并房颤患者中，SGLT-2i可使心肌梗死风险降低11％。
此外，DECLARE研究人群中60%是处于心血管风险更早期的患者，故提示达格列净在更广泛早期人群实现心获益，早使用，早获益。
DAPA-HF研究结果显示，达格列净显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达26%。心血管死亡风险、心衰恶化风险分别降低18%和30%。无论是否合并糖尿病，达格列净均显著降低心血管死亡或心衰恶化风险。
由于SGLT-2i安全性较好，因此被国内外权威指南推荐用于心血管疾病合并2型糖尿病的治疗。
2019年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南推荐SGLT-2i用于STEMI合并糖尿病的管理。
2020年ADA指南指出，当合并高危因素、ASCVD、心衰或慢性肾脏病时，SGLT-2i应作为优选。
2019年ESC/EASD指南中，SGLT-2i超越二甲双胍成为2型糖尿病合并ASCVD或心血管高危/极高危患者首选单药。
2019年慢性心力衰竭基层诊疗指南推荐，对于基础治疗后仍有症状的HFrEF患者，加用达格列净治疗，以进一步降低心血管死亡和心衰恶化风险。
Part
2
丁超：从新循证看心衰治疗格局变化
资料显示，过去15年间，中国心衰患病率增加44%，患者生存率下降，并且目前心衰标准治疗仍无法完全满足治疗需要。
一、DAPA-HF 1周年，引领治疗新循证
1、死亡和住院风险的减少
DAPA-HF研究评估了SGLT-2i达格列净用于HFrEF患者的疗效。4744例LVEF≤40％患者在标准治疗基础上，随机接受达格列净10 mg或安慰剂治疗，主要终点是心血管死亡、因心衰入院或因心力衰竭紧急就诊构成的复合终点，平均随访18.6个月。结果显示，达格列净显著降低主要终点风险达26%，降低心血管死亡风险、心衰住院风险分别为18%和30%。
此外，研究还显示，不论患者是否合并糖尿病，达格列净均能显著降低主要终点风险，证实了使用达格列净获益的心衰人群较广泛。
DAPA-HF亚组研究证实，达格列净在各个不同背景治疗组降低心血管死亡、心衰住院或心衰紧急就诊风险的趋势一致。
DAPA-HF研究探索性分析显示，在非2型糖尿病人群中，达格列净可降低糖尿病发生率达32%。
2、改善健康状况：症状、功能与生活质量
堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）用于心衰患者生存质量和症状的评价，2019年AHA年会发表的DAPA-HF亚组结果显示，达格列净显著改善心衰症状、改善功能受限、提高生活质量。
DAPA-HF作为近5年来首次证实药物治疗可降低心衰死亡率的研究，提示了在标准治疗基础上，达格列净显著降低心衰患者心血管死亡或心衰恶化风险，糖尿病和非糖尿病患者获益一致。
二
、S
GLT-2i开创心衰治疗新格局
EMPEROR-Reduced研究评估恩格列净对伴有或不伴有2型糖尿病的慢性HFrEF患者的疗效。该研究共入选3730名慢性HFrEF的患者（伴或不伴有糖尿病），在心力衰竭标准治疗的基础上加用10 mg恩格列净（每日一次）或安慰剂。主要终点是心血管死亡或心衰住院构成的复合终点。
结果显示，恩格列净降低患者心血管死亡或心衰住院风险达25％，降低首次和复发性心衰住院风险30％。进一步夯实SGLT-2抑制剂在心衰治疗中的地位。
值得注意的是，DAPA-HF 与EMPEROR-Reduced研究在降低主要终点方面的作用相似，而在次要终点，心血管死亡等方面EMPEROR-Reduced研究未呈现出统计学的显著下降，考虑是不同研究的受试者基线特征存在一定差异所致。
基于上述循证证据，国内外相关指南相继发布，开启了达格列净引起心衰治疗的新局面。
