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劳力性热射病的快速识别与降温治疗进展

来源: 火车吧 时间:2020-12-06 16:31:46

作者:王洪萍陈玮李淑萍王志璐武玉田李海玲

中华危重病急救医学, 2018,30(10) : 1006-1010.

1EHS院前快速识别

2EHS院前评估和监护

高热和意识障碍是EHS的重要临床特征,获得准确的核心体温有助于鉴别其他导致意识障碍的疾病,如创伤性脑损伤、运动性低钠、心律失常、运动性镰刀病等[14]。对高度怀疑EHS的患者,应立即进行核心体温测定。

2.1 核心体温:

体内深层区域内的温度会随着周围组织的代谢率、局部血流变化和邻近组织间温度梯度差的影响而变化,因此没有"绝对"的核心温度值。理想的核心体温应是测量方便、不受环境影响并能反映血温的微小变化[12]。非侵入性检测核心体温的精确性和实用性差异较大。皮肤温度是最容易测量的,但易受血流量、出汗、环境(蒸发散热及辐射)和测量方法(传感器与皮肤表面未接触充分)的影响。食道温度被认为是人类最精确的非侵入性的核心温度测量方法,能迅速对血温的变化作出反应,但对无反应性或躁动的EHS患者可行性差。直肠温度稍高于食管温度,对核心温度的瞬时变化(运动期间)响应较慢。耳道鼓膜温度受头部皮肤温度的影响,恒定性较差。无线电遥测技术能提供远距离、连续性核心体温监测,是动物实验及人类志愿者进行核心体温测量的一种有效方法。最不可靠的核心温度是颞动脉温度扫描,它不代表直肠或核心温度。考虑到EHS实际操作的便捷性与核心体温的可靠性,推荐测定直肠温度,这也是目前大部分研究采用的方法。正常的直肠温度波动在36.9~37.9 ℃,插入深度6 cm以上,也有研究者建议插入深度15 cm以上[15]。高度可疑EHS,即使核心体温略低于40 ℃或难以获得核心体温者,仍建议立即启动EHS降温过程[13]。

2.2 生命体征:

EHS患者可因脱水、意识障碍出现循环、呼吸障碍及抽搐而危及生命,因此在降温的同时应监测循环(血压、心率)、呼吸(呼吸频率、血氧饱和度、头侧向一边避免误吸)、有无癫痫(苯二氮类药物治疗)、皮肤温度(30~33 ℃)、核心体温(

3EHS快速降温措施

机体为保持在热暴露期间的体温恒定性,热消耗必须等于获得热量和(或)产热量。机体热量储存受代谢率、作功和热交换的影响。健康者在体育运动中约20%作为代谢能用于骨骼肌收缩,其余约80%作为产热量放到体外以避免体温升高,此时循环系统调整全身血液的重新分布,血液从核心的产热器官转移到皮肤表面毛细血管网,通过传导、对流、辐射或蒸发[16]将热量分散至环境中。皮肤血流量是决定热传递有效性的最主要因素。志愿者数据显示,皮肤血流量可影响降温效果,风速增加1倍的情况下,与血管收缩、非收缩状态相比,血管状态的降温速度分别增加98%和40%;血管舒张下在风速1.0 m/s时降温速率可达0.115 ℃/min[17]。四肢局部按摩增加皮肤血容量,可加快降温速率。周围环境的生物物理特性亦可影响降温效果,如空气或水的温度、空气或水分的运动、空气湿度以及太阳或地面辐射。热射病的本质是产热大于散热,当发生热射病时,在代谢率相对不变和作功停止的情况下,热交换的降温效应非常重要,根据有无蒸发可以分为以下2种降温方式。

3.1 非蒸发降温:

干热交换是通过包括传导、对流和辐射的非蒸发机制实现的,适用于皮肤表面和周围环境存在温度梯度的情况[12]。

3.1.1 传导:

热传导是固体间热传递的主要方式,取决于物体的导热系数及两者间接触表面面积。受到固体降温材料获取、经济和社会行为(穿鞋)的影响,传导这种热交换机制通常起不了作用,降温效果较差。

3.1.2 对流热传导:

对流热交换是通过周围空气或水分在皮肤表面流动而完成[12]。对流热传导的速率随空气对流速度增加而显著增加,但这种影响取决于衣服的类型和数量,传统观念都建议尽量暴露机体以加大皮肤与降温介质的接触面积,但橄榄球运动员全装时冰水浸润降温效率更高,也无降温后低体温的发生,颠覆以往的降温观点[18]。水是一种比空气更有效的对流传热介质,因为它的传热系数是空气的25倍。一般认为EHS降温治疗"金标准"是冰水浸润(CWI)[19],最佳操作方法是颈部以下最大程度浸入冰水混合物(2 ℃)。健康志愿者的降温数据显示,CWI的降温速率可达0.35 ℃/min[20];对橄榄球和耐力赛热射病者实际应用CWI的降温速率在0.22~0.28 ℃/min,无死亡及残障报告[18,21];CWI也是美军军事训练出现热射病的首选降温措施,2014年美军热射病344例,无死亡病例报告[22],上述资料验证了CWI的有效性和安全性。但CWI需要配置较多的医疗资源(医护人员、冰块、水源、2~3个浴桶/千人、医疗帐篷)[7,23],在急诊医学、院前急救、运动医学等实际操作过程中难以作为首选。非冰水或油布替代浴桶浸润降温、冰块局部应用等替代降温方法也有研究。健康志愿者运动后高热降温的实验数据显示:8、14、20 ℃的水浸润降温速率波动在0.15~0.19 ℃[20],不同水温间降温效果差异无统计学意义;10~12 ℃冷水浸润在"真实世界"的EHS降温速率为0.13 ℃/min[24]。无浴桶时采用油布放置冰水混合物浸润并来回振荡尽可能加大皮肤与冷水接触面积,志愿者的实验数据显示降温速度可达0.14 ℃[25];全身覆盖冰块及大动脉处冰块降温的实验数据显示,降温速率分别为0.034 4℃/min和0.034 0 ℃/min[26],其降温效果甚至低于室温降温效果[27]。国外有采用尸袋(body bag)内放置冰块进行全身包裹降温[13];热射病野外降温袋辅以快速制冷源操作便捷、携带方便,兼顾了降温、生命体征监测、输液、快速转运、转运过程中持续降温等多种功效[28],适用于野战部队快速反应及某些难以获取降温的特殊环境。值得注意的是,化学冰袋的降温效果低于冰袋。

EHS采用CWI的不良反应,如寒战、激惹、好动等并不常见。当皮肤温度低于30 ℃,可以发生寒战[12],明显的寒战多在9~10 min后出现,理论上寒战和伴随的皮肤血管收缩可以减弱传导的降温效果,但实际上仍可得到有效的降温效果。可能原因为[16]:首先,寒战产热远远低于CWI的降温效果;其次,与健康志愿者相比,EHS患者寒战发生率较低,这可能与志愿者保留有正常寒战反应有关;第三,实际降温过程中可使用药物(苯二氮类和麻醉药物)减少寒战的发生。大动脉或全身冰块覆盖降温需定期更换冰块位置,降低局部皮肤损伤的可能。

总体来说,CWI是EHS快速降温的首选方法,如受条件所限,可采用20 ℃以下冷水浸润,全装并不降低降温效果;全身放置冰块降温效果优于大动脉放置冰块,但其降温效率较低;野外降温袋适用于野外冷源寻找困难的特殊环境。

3.1.3 辐射热交换:

辐射热交换是指身体和周围物体之间产生电磁能进行热交换,与气温、流速无关。环境中的所有物体都会吸收和释放热辐射,衣服可以减少从这些环境中影响皮肤的辐射热。在野外情况下更重要的是直接减少太阳辐射吸收的热量,加大皮肤和周围空气温度差,促进皮肤血管扩张。21~23 ℃室温下减少着装后皮肤散热即可以大于产热;炎热环境下停止运动后降温速率约0.021 ℃/min,22 ℃室温下降温速率约0.04 ℃/min[27]。将患者移到空调房或阴凉处也是重要的降温方法之一。

3.2 蒸发降温:

蒸发是运动或当环境温度≥皮肤温度时热损耗的主要途径[12]。在人类中,蒸发降温是汗腺分泌的汗液到皮肤表面转变成蒸汽来实现热消散,其他如喷淋、淋雨或手动擦拭等润湿皮肤方法也可促进皮肤蒸发降温。理论上每蒸发1 000 mL汗液中大约有2 427.79 kJ(580 kcal)热量流失(每蒸发1.7 mL水可以带走4.18 kJ热量),但汗液在皮肤表面蓄积达不到蒸发条件时降温效果就会打折扣。蒸发方式的实验降温速率波动在0.034~0.310 ℃/min[16]。降温单元(BCU,15 ℃冰水喷淋、45 ℃风扇温度,皮肤温度保持在32~33 ℃)志愿者实验降温速率可达到0.31 ℃/min[29]。EHS应用BCU降温的数据较少,2010年半程马拉松7例应用野外移动BCU的数据显示,热射病的降温速率为0.10~0.15 ℃/min,热衰竭降温速率为0.09~0.20 ℃/min,均无死亡及致残病例[30]。从蒸发降温原理来说,皮肤单位面积可蒸发水量越多、风速越快,降温效率越高。蒸发联合对流降温效果因其寒战、副作用相对较少,更多适用于CHS中,也是EHS可采用的快速降温方法之一。

3.3 冰盐水输注降温:

在适宜温度和湿度条件下,健康者着轻装运动时核心体温明显高于正常值(但

3.4 药物降温:

EHS降温过程中使用退热药无效,甚至会增加器官损伤程度。临床常用的退热药物如阿司匹林、吲哚美辛等非甾体类解热镇痛药物,可抑制环氧化酶、减少炎性介质前列腺素E2(PGE2)生成,对体温调定点上调的发热退热效果明显,目前颅脑影像学未发现下丘脑视前区受损的证据,非甾体类药物不适用于EHS快速降温阶段,且可能增加肝脏毒性及肝移植风险,不推荐使用[12]。丹曲林是治疗恶性高热唯一有效的药物,可抑制内质网钙离子过度释放;部分恶性高热患者轻度活动后可出现热射病,临床特征可表现为持续痉挛,而持续性痉挛在热射病中并不常见,除该类人群外,丹曲林对EHS治疗同样无效[12],也不推荐预防性使用。

3.5 侵入性降温方法:

空腔器官冷盐水灌注[12],如胃、膀胱、结肠灌肠等,以及血管内热交换降温[34]、连续性肾脏替代治疗(CRRT)[35]、经鼻选择性脑降温、冰毯[12]等也有报道,但对人员和医疗硬件水平要求高,可后送到具有高级生命支持的医院进行实施。

4总 结

在全球变暖和耐力赛及军事训练增多的趋势下,EHS发病率逐年增加,EHS降温内"黄金30 min"内将核心体温降至38.9 ℃可降低病死率,获取临床预后及最少的并发症。除外对好发人群加强热射病知识宣教,更应对相关保障急救人员进行快速降温训练培训,可参考EHS降温流程(图1)因地制宜选择合适的降温方式。EHS快速降温推荐选择降温速度>0.15 ℃/min的降温方法[36]。从目前研究来看,最佳的选择方案是CWI和BCU,CWI的快速降温效率最高,如条件不允许可以选择20 ℃以下冷水浸润,或是油布振荡冰水降温等;其他如去除衣物、移至空调房间、全身和大动脉覆盖冰块降温也是可采用的方法,需注意的是,上述方法降温效率较低,建议联合使用其他方法共同降温;按摩保证皮肤血流灌注量也可提高降温效率;EHS患者多为健康人群,大多并存脱水情况,30 min内按照30 mL/kg补液或1 500~2 000 mL输注4 ℃冰水或室温水也有较高的降温效率,但仍需更多研究证据支持。降温过程应强调连续监测核心体温,在核心体温达到39.0 ℃[12]或38.5 ℃[37]应停止降温;一般建议浸润降温终点为39.0 ℃,蒸发方式降温终点为38.0 ℃ [16]。停止降温后仍需继续监测核心体温,避免降温后低体温或再发热,积极处置可能出现的寒战、激越等快速降温所致的不良反应,转入专业医疗机构评估肝、肾、肌肉、脑、凝血功能等。高达20%的EHS患者好转后可出现热耐受能力下降[6],该人群1周内不建议进行高强度运动、训练,应在专业人员指导下逐步增加训练强度直至恢复到之前水平[3]。

劳力性热射病的快速识别与降温治疗进展1

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