强调采用新版TNM分期
胃癌的合理分期对于选择综合治疗方案、判断疗效及预后有重要的指导意义。自1977年第1版发布以来，TNM分期一直是指导胃癌临床分期的主要方法之一，也是胃癌《NCCN临床实践指南》采用的标准分期方法。2010年1月1日，美国癌症联合委员会(AJCC)及国际抗癌联盟(UICC)共同颁布了第7版TNM分期标准(见表)，作为其中的重要组成部分之一，胃癌TNM分期的新标准也同期发布。与2003年颁布的第6版内容相比，新版分期标准对肿瘤浸润、淋巴结转移等的判定进行了较大的调整，其主要内容如下。
T分期:(1)将原来的T1调整为T1a(肿瘤侵及至黏膜)与T1b(肿瘤侵及至黏膜下层);(2)将原来的T2区分并调整为T2(肿瘤侵及肌层)、T3(肿瘤侵及浆膜下层);(3)将原来的T3、T4分别调整为T4a[肿瘤穿透浆膜(脏层腹膜)而尚未侵及邻近结构]、T4b(肿瘤侵犯邻近结构)。
N分期:(1)将原来的N1以3个转移淋巴结为分界点区分并调整为N1(1~2个区域淋巴结转移)、N2(3~6个区域淋巴结转移);(2)将原来的N2、N3合并调整为N3(7个以上区域淋巴结转移)。
M分期:删除Mx(远处转移情况无法评估)。
TNM分期:(1)将原T1N1(3~6个区域淋巴结转移)M0/T2bN0M0由ⅠB期改为ⅡA期;(2)将原T2aN1(1~2个区域淋巴结转移)M0由Ⅱ期改为ⅡA期，原T2bN1(3~6个区域淋巴结转移)M0由Ⅱ期改为ⅢA期，原Ⅱ期的其余情况则调整为ⅡB期;(3)将原T2bN2M0/T3N1(3~6个区域淋巴结转移)M0由ⅢA期改为ⅢB期;(4)原ⅢB期调整为ⅢC期;(5)原Ⅳ期中M0的情况按照T、N的变化分别调整为ⅡB、ⅢA、ⅢB及ⅢC期，新Ⅳ期仅包括M1。
这些变化体现了国际肿瘤学界对区域淋巴结转移胃癌患者的预后越来越重视，而对治疗策略的制定更为细致、谨慎，这与我国既往胃癌治疗中获得的经验相符。但在本次修订中，对原Ⅳ期中非远处转移的情况进行分期前移的调整策略是否合理，我们认为仍需进一步讨论。此外，鉴于目前仍缺乏足够的个体化治疗数据，与分期变化相对应的治疗策略调整也尚需探讨。
强调采用新版TNM分期
胃癌的合理分期对于选择综合治疗方案、判断疗效及预后有重要的指导意义。自1977年第1版发布以来，TNM分期一直是指导胃癌临床分期的主要方法之一，也是胃癌《NCCN临床实践指南》采用的标准分期方法。2010年1月1日，美国癌症联合委员会(AJCC)及国际抗癌联盟(UICC)共同颁布了第7版TNM分期标准(见表)，作为其中的重要组成部分之一，胃癌TNM分期的新标准也同期发布。与2003年颁布的第6版内容相比，新版分期标准对肿瘤浸润、淋巴结转移等的判定进行了较大的调整，其主要内容如下。
T分期:(1)将原来的T1调整为T1a(肿瘤侵及至黏膜)与T1b(肿瘤侵及至黏膜下层);(2)将原来的T2区分并调整为T2(肿瘤侵及肌层)、T3(肿瘤侵及浆膜下层);(3)将原来的T3、T4分别调整为T4a[肿瘤穿透浆膜(脏层腹膜)而尚未侵及邻近结构]、T4b(肿瘤侵犯邻近结构)。
N分期:(1)将原来的N1以3个转移淋巴结为分界点区分并调整为N1(1~2个区域淋巴结转移)、N2(3~6个区域淋巴结转移);(2)将原来的N2、N3合并调整为N3(7个以上区域淋巴结转移)。
M分期:删除Mx(远处转移情况无法评估)。
TNM分期:(1)将原T1N1(3~6个区域淋巴结转移)M0/T2bN0M0由ⅠB期改为ⅡA期;(2)将原T2aN1(1~2个区域淋巴结转移)M0由Ⅱ期改为ⅡA期，原T2bN1(3~6个区域淋巴结转移)M0由Ⅱ期改为ⅢA期，原Ⅱ期的其余情况则调整为ⅡB期;(3)将原T2bN2M0/T3N1(3~6个区域淋巴结转移)M0由ⅢA期改为ⅢB期;(4)原ⅢB期调整为ⅢC期;(5)原Ⅳ期中M0的情况按照T、N的变化分别调整为ⅡB、ⅢA、ⅢB及ⅢC期，新Ⅳ期仅包括M1。
这些变化体现了国际肿瘤学界对区域淋巴结转移胃癌患者的预后越来越重视，而对治疗策略的制定更为细致、谨慎，这与我国既往胃癌治疗中获得的经验相符。但在本次修订中，对原Ⅳ期中非远处转移的情况进行分期前移的调整策略是否合理，我们认为仍需进一步讨论。此外，鉴于目前仍缺乏足够的个体化治疗数据，与分期变化相对应的治疗策略调整也尚需探讨。
外科治疗原则更新
在本版指南的外科治疗原则中，最大的变化无疑是西方学者开始充分接受亚洲学者的意见。通过对胃癌淋巴结清扫问题的进一步分析，包括腹腔干属支具名血管周围淋巴结的D2淋巴结清扫成为标准治疗方案。
一项回顾性研究分析了美国SEER数据库中1377例胃癌患者资料。结果显示，对晚期胃癌患者，受检15枚以上的N2淋巴结或20枚以上的N3淋巴结的患者生存期最长。
不过，日本的JCOG9501试验证实，D2淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫不应常规用于可根治性胃癌。对既往经典文献的深入分析也显示，D2术后患者生存率有升高的趋势，联合脾切除或胰腺切除所致的围手术期死亡率偏高导致结果偏倚。
意大利胃癌研究组报告了保留胰腺的D2淋巴结清扫研究结果，证实D2手术的围手术期并发症和死亡率与D1手术相似。澳大利亚和西班牙的研究也提示D2手术在提高患者生存的同时不增加围手术期死亡风险。Enzinger等对INT0116研究进行的亚组分析显示，在收治胃癌患者较多的中心，D1或D2手术有改善患者生存的趋势。
相比以前版本的NCCN指南，本版指南特别指出，在较大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成的“改良”D2手术(不联合胰腺切除或脾切除)，确实可降低死亡率并带来生存益处，因此胃癌根治术应在大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成，同时需包括区域淋巴结--胃周淋巴结清扫(D1)，以及伴随腹腔干具名血管的淋巴结清扫(D2)，目的是至少检查15个或更多的淋巴结。
此外，腹腔镜技术的成熟使腹腔镜分期替代传统的“开腹探查”成为可能。研究表明，腹腔镜探查创伤小，可提高腹腔种植和CT无法发现的转移灶检出率。因此，本版指南指出，腹腔镜探查可能适用于影像学检查未能发现转移灶的选择性病例，指南予以2B级推荐。在我国，不少医院已开展腹腔镜手术，但限于经济等因素，常规腹腔镜分期还无法实现，对某些高危患者或有条件的单位可考虑使用。
对腹膜受累、远处转移或局部晚期(肿瘤侵犯或包绕主要大血管)的患者，本版指南则强调，除非患者出现相关症状，否则不应行姑息性胃切除术，并且即使进行手术也不要求清扫淋巴结。胃空肠吻合旁路手术对缓解患者的梗阻症状可能有效。
新增最佳支持治疗原则
最佳支持治疗的目的是预防和减轻患者的病痛，并使患者及其家属尽可能获得最佳的生活质量。对胃癌患者而言，合理的干预措施可能延长其生存期，因此已成为胃癌治疗中非常重要的组成部分。基于相关研究和最新进展，本版指南新增“胃癌最佳支持治疗原则”，从而对指南中提及的最佳支持治疗给出了具体的推荐。
针对出血，本版指南尤其强调了多学科综合支持治疗的重要性。而对于梗阻的患者，内镜下放置自扩性金属支架(SEMS)被置于与传统外科手术治疗同等重要的位置。一项系统性回顾分析表明，SEMS可使预期寿命较短的患者获得更有利的转归，而胃空肠吻合则更适于预期生存期较长的患者。
强调Hp检测的必要性
幽门螺旋杆菌(Hp)的处理方面，本版指南在原有基础上继续强调其检测的必要性，并特别指出如患者存在Hp感染相关症状，应予治疗。
2001~2004年，国内一项涉及19个省市39个中心的大规模Hp流行病学调查显示，我国Hp的现症感染率为42%~64%,平均为55%，且地域差异很大。感染率最低的地区是广东省，为42%，而西藏喇嘛的感染率则高达90%。Hp与远端胃癌的发病率存在较强的相关性，与近端胃癌也有一定的关系，因此，有必要引起从事胃癌诊治人员的足够重视。
多学科治疗继续受重视
本版指南延续了对多学科治疗的重视，措辞更为积极，NCCN专家组坚信，“应鼓励参与诊治患者的各学科制定多学科治疗决策”。
化疗领域，随着ToGA研究结果的公布，化疗联合曲妥珠单抗治疗HER2阳性晚期胃癌患者的价值得到了NCCN专家组的肯定，进而成为转移性或局部晚期胃癌的标准治疗之一(2A级证据)。其他方面，新版NCCN指南在胃癌术前放化疗中增加了顺铂联合氟脲嘧啶类的化疗方案(2B级推荐)，而对于S-1，西方学者则延续了保守的态度。
放疗方面，除在靶区的治疗前诊断方法中新增“食管-胃-十二指肠镜(EGD)”检查外，新版NCCN指南还强调了在化放疗过程中以及早期恢复时进行充分的肠内和(或)静脉补液的必要性。
结语
通过2010年第二版NCCN指南更新，可以看出胃癌诊治策略正在逐步细致化、个体化，东西方观点也从迥异发展到了相互理解、求同存异。在高级别循证医学证据日渐增多的背景下，胃癌防治将会更加科学、规范。
